Intakeformulier

Onderstaand PDF-bestand 'Anamneseformulier' kunt u digitaal invullen of uitprinten en handgeschreven invullen​​​​​​​. Download het formulier en sla het bestand eerst op onder uw eigen naam op uw computer, VOORDAT u het invult. Daarna kunt u het naar ons mailen. Klik op de link:

Anamneseformulier.pdf (download)

Heeft u niet de mogelijkheid om het formulier te downloaden, neem dan contact met ons op via het contactformulier of via info@sanavital.nl

U kunt eventueel ook het verkorte anamneseformulier invullen via de website, zie hiernaast.

Werken volgens holistisch principe

Een natuurgeneeskundig therapeut werkt volgens het holistische principe, dat betekent dat er naar de mens ‘als geheel’ wordt gekeken. We onderzoeken en behandelen niet alleen de klacht waar u last van heeft, maar we gaan uit van u als een compleet mens. Oorzaak en gevolg laten zich meestal niet op dezelfde plaatsen in het lichaam zien. 

Het anamneseformulier als uitgangspunt

Wanneer u een afspraak maakt, vragen wij u om een uitgebreide vragenlijst in te vullen en deze 3 dagen voor uw eerste afspraak te mailen of bij de praktijk aan te leveren. Het anamneseformulier is een belangrijk uitgangspunt voor ons gesprek tijdens onze eerste afspraak. U kunt uw klachten en ervaringen dan natuurlijk verder toelichten. Binnen de natuurgeneeskunde gebruiken wij verschillende methoden om de oorzaak van uw klachten vast te stellen. Wij werken met onderzoeksmethoden van Levend Bloed Analyse (LBA) en een CRP-meting. Daarna bepalen we het vervolgtraject van de behandeling.  Op deze manier zoeken we naar de oorzaak van uw klacht en werken we vanuit dat punt aan een betere gezondheid en een vitaler leven. 

Zou u 3 dagen voor uw eerste bezoek het intake-/anamneseformulier willen aanleveren? Hiernaast vindt u de toelichting en de link om het formulier te downloaden.

Verkort anamneseformulier

Bij voorkeur ontvangen wij het uitgebreide anamneseformulier (zie kolom hiernaast). Maar wanneer u geen gelegenheid heeft om het uitgebreide formulier te downloaden en (digitaal) in te vullen, kunt u gebruikt maken van het verkorte anamneseformulier hieronder. Alvast hartelijk dank!

Uw voorletters en achternaam Required

Roepnaam

Geboortedatum Required

Adres Required

Postcode en woonplaats Required

Telefoonnummer en/of mobiel nummer Required

E-mail adres Required

Huisarts

Wat zijn uw huidige klachten en hoelang heeft u deze klachten al? Required

Beschrijf in het kort uw ziektegeschiedenis Required

Gebruikt u medicijnen of supplementen? Zo ja, graag het merk en voor welke klacht u het gebruikt vermelden. Required

Heeft u allergieën of intoleranties? Zo ja, waarvoor? Required

Is er voeding die u niet verdraagt? (vlees, rauwkost, vette voeding, kruiden... ) Required

Heeft u sterke behoefte aan zout, zoet, zuur, bitter, anders... ? Required

Gebruikt u koffie, thee, light producten of kunstmatige zoetstof? Zo ja, hoeveel? Required

Gebruikt u alcohol, sigaretten, drugs? Zo ja, hoeveel per dag/week? Required

Heeft u problemen met slapen? Hoeveel uren slaapt u? Required

Heeft u het snel koud of warm? Transpireert u snel en heeft het een specifieke geur? Required

Wat is op u van toepassing? Bent u: serieus, onbezorgd, twijfelachtig, tobberig, positief, pessimistisch, gestresst, uitgeput, moe, vrolijk Required

Bent u angstig? Zo ja, waarvoor? (gezondheid, financiën, ouderdom, dood, kritiek, anders....?) Required

Heeft u andere gevoeligheden of verschijnselen die u belangrijk vindt en wilt beschrijven? Required

Op welke datum en om welke tijd is uw eerste afspraak ingepland? Required

Please type the letters and numbers shown in the image. Click the image to see another captcha.

Verzend